กรุณากรอกข้อมูลส่วนตัวเพื่อใช้ในการติดต่อ
   
 
รหัสบัตรประชาชน *  ระบุเป็นตัวเลขจำนวน 13 หลัก
เพศ *
ชื่อ *  ระบุเพียงชื่อไม่ต้องระบุคำนำหน้าชื่อ
นามสกุล *
ที่อยู่ *  ระบุที่อยู่เพียงอย่างเดียว โดยไม่ต้องระบุข้อมูลอำเภอ จังหวัด และรหัสไปรษณีย์
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *  ระบุเป็นตัวเลขจำนวน 5 หลัก
เบอร์โทรศัพท์บ้าน   
เบอร์มือถือ *
 
กรุณากรอกข้อมูลในการเข้าใช้ระบบ
 
E-mail *  อีเมลที่ระบุนี้จะใช้เป็นชื่อในการเข้าใช้งานระบบ
Password *
ยืนยัน Password *
 
 
 
 
©2011 National Health Security Office
  Visitors Counter: 50,022   Application Version: Update 1.2.0.89 (update 20.06.2561)